来源：《中华中医药杂志(原中国医药学报)》,35(4)

中医药临床疗效循证评价的现状与对策研究

雷黄伟1,2,吴清杰1,2,陈子文1,2,

杨朝阳1,2,李灿东1,2通讯作者

(1福建中医药大学中医证研究基地,福州;2福建省中医健康管理协同创新中心,福州)

中医药学的形成与发展有赖于自身强大的生命力,生命力来源于自身的疗效?自古以来,中医就十分注重视临床疗效与临床疗效评价?在《本草图经》中就有记载我国最早的临床对照试验方法,文中说到:“欲试上党人参者,当使二人同走,一与人参含之,一不与,度走三?五里许,其不含人参者,必大喘,含者气息自如者,其人参乃真也”?但随着中医药理论体系的发展,形成了独具特色的思维模式和研究方法,临床对照试验的思维和方法并未得到中医药人的重视?传承与发扬,取而代之的是个体化的治疗方案产生的个案效果评价,以归纳?总结?推理和主观描述为主的叙事性评价,是不可重复的评价方法;也存在用文学性语言描述科学性问题的疗效评价阐述,夸大了临床疗效?

总体而言,原始的中医药临床疗效评价体现的是前后对照思想,评价的指标简单(以主观症状变化?病机变化为中心),评价的结果简单(愈?暂愈?不解?甚?死不治等结局评价词汇)?正是由于原始的中医临床疗效评价处于个体患者诊疗的临床研究阶段,尚无法上升到全人群的规律层面,限制了其循证性?发展至今,这依然是制约中医药临床疗效评价的瓶颈问题,也是制约中医药走向世界的关键问题?因此探索如何建立完善的?公认的?符合中医思维特色的中医药临床疗效评价的技术方法体系显得尤其重要?

随着循证医学?真实世界研究?叙事医学等临床疗效评价方法技术体系的发展,越来越多的中医学者探索各临床疗效评价方法与中医药临床研究相结合,试图用现代医学所接受的疗效评价语言来阐释中医药临床疗效,但囿于中医药临床研究的难点,如证据基础薄弱?证据产出困难?研究力量分散?循证评价方法与中医诊治方法“水土不服”等,中医药临床疗效评价的现代研究也仍处于探索与完善之中?

中医药临床疗效循证评价的现状

1.循证医学循证医学自诞生以来,以证据为基础的思维模式得到了医学领域的广泛认同,影响着医学理论与临床实践的发展?循证医学强调运用最佳的研究证据,考虑患者价值观?意愿及临床环境后作出最佳决策,注重研究结果向实践转化?后效评估和持续改进?鉴于循证医学是国际公认的方法学和标准,用之来评价中医药临床疗效得到了中医药界诸多权威专家的认可?张俊华博士年明确提出了“循证中医药学”的概念和重点任务,并联合孙鑫于年主编出版了《循证中医药学》一书,为中医药的循证研究指明了研究方向?奠定了方法和技术体系?目前循证中医药学的研究主要集中在以下3个方面?

1.1原始随机对照试验(randomizedclinicaltrial,RCT)研究随着RCT研究的推广应用,学者们对RCT证据的推崇,中医药领域专家们也在利用这一方法开展临床疗效评价,其中针灸?太极拳开展了较多的相关研究,研究质量较高,相关成果也发表在国际高影响力的期刊上?如梁繁荣教授关于针灸治疗偏头痛?心绞痛的两篇RCT研究先后在国际顶级医学期刊刊发?此外中药也做了RCT研究,如部分中药上市后再评价研究?但鉴于目前中医药循证评价发展情况来看,仍存在以下几点问题:第一?用静态的临床研究模式,代替中医整体?动态?个性化的诊疗特点,容易丢失中医特色;第二?如何实现对中医证候客观?定量判定,避免主观臆断仍然是没有跨越的鸿沟;第三?仅是简单套用循证医学模式,未能真正把循证医学核心内涵与中医整体观念相融合;第四?未建立健全或者推广全国统一的中医药临床循证医学平台,统一管理与质控,因临床随机性大,可能导致试验设计不规范?试验过程不真实?试验结果不准确等问题?

1.2系统评价与Meta分析系统评价与Meta分析是对已发表的同类别RCT研究的再研究方法?通过设定相关的关键词,检索?筛选符合文献,再提取纳入文献中的数据,对所研究对象的安全性?有效性等进行相关的研究?如对中药注射剂的系统评价及再评价?毕京峰等专门从逻辑学和目标错误?结果准确性?结果的重大偏倚?不同研究异质性证据较为局限4个方面阐述了中医药Meta分析文献存在的主要问题?由于中医药相关RCT原始研究文献质量偏低,也直接导致了系统评价和Meta分析质量欠佳的问题,但仍具有一定的临床意义和影响力?

1.3循证证据的转化研究循证证据的转化研究是循证中医药学发展的目标之一?转化研究与循证证据之间有着相辅相成的关系?针灸临床循证决策支持系统平台软硬件的开发就是基于循证针灸学的转化应用?牟玮等提出用决策辅助工具的研制来进行循证证据的转化应用?中医临床指南?专家共识等文献采纳中医药循证证据应是转化研究的重点,但目前本领域仍有较大提升空间?主要问题在于:第一?循证文献质量偏低,证据可信度较低;第二?如何处理好理论?专家经验和循证证据间的关系?

此外,中医药循证评价的标准与规范研究?重大疾病与中医药优势病种防治方案优化与循证研究?中医药循证方法学优化研究等都是未来一定时间内循证中医药学发展的方向?

2.叙事医学循证医学追求的是证据,随着现代医学模式的转变,医学人文被提到很高的地位,提出了叙事共情的概念,看似与循证医学背道而驰,实则二者是一种互补的关系?中医药学具有人文学科的属性特征,叙事医学的模式与中医药学不谋而合?叙事医学有助于患者与医务人员之间的沟通,产生共情,国际期刊中也越来越多出现了以叙事医学为主题的文章?皮斌等基于叙事医学的质性研究法开展了围术期骨科车祸截肢患者心理社会需求及临床人文干预的研究,结果显示对患者进行人文干预有助于提高其心理健康水平?唐咏利用叙事医学的模式对临终个体照顾者的经历进行叙述,并得出癌症晚期家属经历的5个哀伤旅程,包括:宣判癌症晚期?病情告知期?临近死亡期?亲人死亡期以及复杂的哀伤期?平行病历是叙事医学研究的工具之一,有研究表明平行病历可以很好地被运用在医学教育中,叙事医学是强化医学工作者身份认同的强有力的途径和手段?质性研究?叙述性研究?平行病历研究?访谈研究等都是叙事医学常用的研究方法,在临床疗效评价中具有一定的作用,尤其是弥补循证医学弱人文评价的短板问题?循证医学与叙事医学相结合的模式,构建医患共同参与的临床疗效评价体系,可能是解决中医药临床疗效评价的一种有效探索?

3.单病例随机对照试验(randomizedcontrolledtrialsinindividualpatient,N-of-1)N-of-1是对单个患者进行交叉治疗的一种随机对照试验的设计类型?王辉等应用单病例研究法,评价牛黄降压胶囊的剂量效应关系,共进行了11例患者随机?双盲?多次交叉的N-of-1,试验认为牛黄降压胶囊可以用于降压治疗,并且认为N-of-1是一种科学的研究方法,建议适度运用在中医药的临床疗效评价研究中?利用N-of-1研究开展中药临床疗效评价是目前中医药界比较常用的研究方法,也取得了比较好的研究效果?但N-of-1也存在一些局限性,如资料的可比性较差?结果不能直接类推到其他患者?样本及数据较少?存在过高估计治疗效果的可能性大等?循证医学更追求的是共性规律层面的问题研究,单病例研究追求的是个体性差异化的研究,更利于对患者疗效的追踪与评价,二者之间也存在互联互通的可能,当积累到一定量的单病例研究时,研究者可以利用大数据技术?数据挖掘技术实现对单病例研究的二次分析,从而归纳出循证医学的证据?可以说,循证医学与单病例研究相结合,实现了群体化研究和个体化研究的结合?

4..真实世界研究(real-worldstudy,RWS)RWS是运用流行病学的研究方法,在真实无偏倚或偏倚较少的人群中,对某种或者某些干预措施的实际运用情况进行研究?中医药因自身临床的特点,开展RCT研究的难度系数大,同时RWS能较好地满足中医辨证论治个体化治疗的疗效评价,进而推动了RWS成为中医药临床研究一个新的努力方向?邹雯等从理论上探讨了基于RWS进行中医药临床疗效评价的可行性;黎元元等利用RWS进行中成药灯盏细辛注射液的临床研究;吴倩利用RWS进行针灸治疗抑郁症患者睡眠障碍的治疗研究;众多学者的研究都证明了RWS是一种适合中医临床研究的方法,最大程度的维护了临床的特点?同时,RWS也存在一些争议,它的理念?方法以及相关技术仍需要不断补充和完善?因此,如何准确?合理地运用RWS进行中医药临床疗效循证评价研究仍值得进一步探索?

综上所述,以证据为先导的中医药临床疗效评价的方法较多,各有利弊,如何构建既符合中医特色又能提供高质量的临床证据来解释?说明中医药的临床疗效,仍是中医药人要积极解决的问题?此外,对证进行疗效评价的前提是要系统解决证的诊断标准规范化?标准化与客观化的问题,这一根本问题没有解决,用其评价疗效便失去根基,因而这也是中医药人要解决的问题?以证据为导向的多种中医药临床疗效评价模式组合,不失为一种有意义的探索;但是不分主次?没有轻重之分的简单多种模式的杂合,可能会给中医药临床疗效评价增加更多难点?因此,在融合多种中医药临床疗效循证评价模式中,要正确处理好四对关系?

1.整体与局部整体观念是中医学的特色,也是中医学区别于其他医学体系的重要特征?中医药临床疗效循证评价的整体性体现在指导思想?疗效作用?疗效评价指标三者上?现有的中医药临床疗效评价有的注重指标改善?有的重视证候改善?有的重视运用量表,这些评价方法都具有局部性的特征?如何实现整体性的中医药临床疗效循证评价是一个难点?王洋等提出了基于整体健康状态动态个性化的疗效评价体系,利用系统科学的原理和方法,从整体上进行中医药临床疗效评价?从宏观参数?中观参数?微观参数3个层面构建疗效评价的指标体系,利用病证结合模式以及患者报告结局和医生报告结局融合成具有整体特征的中医药临床疗效评价方法?这一模式具有中医原创思维的特点,但是在临床的操作中也有一定难度,需要进一步明确微观?中观?宏观参数的指标体系,尤其是中观参数与微观参数间的相关性,只有系统解决这一问题才有可能构建相对完善的三合一的疗效评价指标体系?

2.动态与静态循证医学的试验方法严格,是用相对静态的思路研究一个共性规律问题,缺点在于无法实时满足个体差异(除非退出试验)?但临床具有动态的特征,这一点在中医药的临床实践中表现得更为突出与明显?中医学强调辨证论治,更有同病异治?异病同治的说法?动态思维是中医原创思维之一,开展中医药临床疗效循证评价研究需要动态思维,单纯运用静态的循证医学模式不太妥当,创立一种动静结合的评价体系是较为乐观的,而动静结合的评价体系应该是要以整体性的观点来看待中医药各种疗法,特别是临床个性化的处方?此外,对于已经上市的中成药制剂,是可以运用循证医学的模式进行疗效再评价研究?因此,正确认识中医临床的动态与静态问题,有助于我们探索建立动静结合的中医药临床疗效循证评价方法与技术体系?

3.中医与西医中医与西医有着各自的理论体系和思维方式,二者是平行的关系?简单套用现代医学的指标去证实中医的科学性?疗效的可靠性是比较片面的,利用这一尺度去试验往往得到的结果既小于中医部分?也小于现代医学的部分,如此一来,就只会造成一个结果,那就是中西医未来将只有一小部分内容可以互通有无,其他大部分内容将会被淘汰,原因就在于二者没有办法互相证明可靠性?因此,在中医药临床疗效循证评价中必须要准确认识中医与西医的关系,要充分采纳现代医学临床疗效评价的优势部分,又要紧密结合中医药的特点特色,避免“削足适履”?

4.现在和未来随着医学模式的转变,“健康医学模式”成为新的主流?临床也已经从单纯的疾病诊断扩展到对健康状态的辨识与评估,随着中医药临床的深入发展,中医健康状态辨识?管理与评价将是未来的研究热点?鉴于此,目前所探索建立起来的中医药临床疗效循证评价体系未来可能无缝迁移到健康医学模式的临床疗效评价上?与此同时,我们也要不断探索适合进行中医健康状态测评的疗效评价体系以满足医学模式转变的需求?

1.坚持整体观念中医药临床疗效循证评价要以整体观念为指导,要全面认知评价方法的可行性?评价指标的全面性?评价内容的准确性;要建立整体证据思维,吸纳各种循证评价方法的优势,在整体?动态?个性化的思维指导下,在保证评价方法的科学性基础上,有机融合各评价方法,突出中医特色?又充分体现证据的重要作用?

2.以状态为中心状态是人的生命过程中,在内外因素的作用下,人体脏腑?经络?气血产生与之相适应的调整而形成的生命态,它是对生命时序连续过程的概括?状态是健康认知的逻辑起点,把握状态是维护健康的关键?状态包括了生理病理特点?体质和证?未来的医学是健康的医学,未来中医药的临床疗效评价,也必将扩展对健康状态的评估?管理以及效果评价上,而这一过程要以健康状态为中心?健康状态具有状态可分?状态可辨?状态可测量?状态可评价4个特点,具有完备的理论体系和实践方案,以及较为成熟的评价体系?在未来开展中医药临床疗效循证评价过程中将会发挥越来越重要的作用?建立以健康状态评价为中心的中医药临床疗效循证评价体系势在必行?

3.统一平台建设证据质量级别低?证据产出基础薄弱是中医药临床疗效循证评价研究的劣势所在?统一中医药临床疗效循证评价中心建设,加强本领域研究管理的意义重大:第一,以多学科交叉推动统一平台的搭建,具体包括中医学?循证医学?统计学?大数据?人工智能等多学科协同并建,建立体系完备?学科优势明显的全国性中医药临床疗效循证评价中心,并在此基础上以中医药大学为依托在全国范围内开展分中心建设,利用物联网?互联网+技术搭建共性技术平台,实现统一线上管理;第二,在夯实中医药临床疗效循证评价的人才队伍建设基础上,开展相关研究方法学培训,在中医药从业人员中培养“证据思维”,产证用证;第三,完善中医药临床疗效循证平台的线上管理机制,做到临床试验有注册?有指导?有审批?有追踪?有复核?有监管等完备的临床研究流程,对中医药临床试验进行全面的监管,做到试验前设计?试验中监控?试验后复核,以此来保证中医药临床试验证据的可靠性?科学性?

4.以真实世界为抓手真实世界的研究特点与中医临床特点是一致的?真实世界的研究最大程度地满足了中医药个体化?动态性的治疗特点,契合了临床的复杂性?在中医药临床疗效循证评价方法建立中必须坚持以真实世界为抓手,单病例研究?循证医学?叙事医学等多种评价方法并用,在不同的运用场景下,选择不同的评价方法?在上市中成药的疗效再评价上,建议采用“真实世界+循证医学”的复合模式;在中医药防治慢性疾病?治疗优势病种以及潜在优势病种的疗效评价上,建议采用“真实世界+单病例研究”的复合模式;在医学人文教育以及人文关怀的临床疗效评价上,建议采用“真实世界+叙事医学”的复合模式?由此,可以形成以真实世界为基础,进而根据运用场景的不同,灵活采用满足场景特点的评价方法,组成符合中医药特色?契合循证需求的中医药临床疗效循证评价体系?

当前,中医药的发展迎来了天时地利人和的历史时期?中医药现代化?中医药国际化是所有中医药人的历史使命?现有的循证医学以还原论为指导,与强调整体观念?系统论的中医药学有本质区别,简单套用循证医学的“还原模式”进行中医药临床疗效的评价不符合中医药临床实际,当前阶段的中医药临床研究也证实了这一点?因此,形成公认的?完善的?有中医药特色?又借鉴循证医学模式的中医药临床疗效循证评价体系至关重要?诸多学者在本领域付出了许多努力与探索,成果较突出?只要能运用这套评价体系开展研究,并逐步积累中医药临床有效性的高质量证据,将大力助推中医药现代化与国际化?

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