太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）

1.李培生老：本条所述之证的临床特点，由两个部分组成。其一是太阳病汗出、恶风者。为风寒外束肌表，致卫强荣弱，即太阳中风证的外症；其二是项背强几几。太阳之脉起于目内毗，上额，交巅，络脑，下项，挟脊抵腰......项背乃太阳经脉所过之部，风寒外束，太阳经气不舒，津液敷布不利，经脉失于濡养，则项背拘急，仰俯不能自如。综合二者，证属太阳中风兼太阳经气不舒。

太阳病提纲条第1条（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。)，明载项强是太阳病的基本表现之一。本条明文提出项背强几几，可见其表现明显而突出，且反映了病机的一个方面，不容忽略，因此在治疗方药的确立上，必须予以考虑。

原文汗出用一“反”字，以项背强几几为太阳经脉失于津液濡养，多见于表证无汗的葛根汤证，今见汗出，故曰“反”。《伤寒论》中凡不应见而见或少见的症状前多用“反”字，以示警示，说明本证的辨证关键，在于汗出。

项背强几几，亦是31条（太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。）葛根汤证的主要表现之一，病机亦为太阳经气不舒，经脉失于濡养。但两证对比，葛根汤证的本证是无汗、恶风的太阳病，即太阳伤寒证，而桂枝加葛根汤证的本证是汗出，恶风的太阳中风证。故二者治法有异，方中有无麻黄，是重要区别。

2.刘渡舟老：这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加根汤证。太阳病中风的病机是风邪伤了太阳之经,本证有头项强病。如果邪气在太阳经由项及背，出现项背强几几，就比头项强痛要严重，几几是一个形容词,形容项背拘紧、强急，活动不能自如的症状。古人认为幼鸟的羽毛不丰,要飞而飞不起来，就会脖子向前引，这种现象就叫“几几”。还有一种鸟叫凫,就是现在所说的水凫,其名称当中就有"几”的意思,这种鸟在水里不论怎么游,脖子都不动，既不左顾也不右盼。

太阳经的受邪部位从头项延长到了后背。由于太阳经脉的运输不利,就出现了项背强几几的症状，脊背和头部的项部的活动受到了限制。出现这些症状，一般都有寒邪为患,寒性收引，发生项背强急的同时应该无汗,但是还有汗出恶风的症状，所以加个“反”字，说明这是风邪而非寒邪伤了太阳的经络,肌腠不舒。

针对这种病情,应该用“桂枝加葛根汤主之”。因为有汗出、恶风的主证，所以用桂枝汤解肌祛风;因为有项背强几几，所以加葛根解表舒经。“葛根四两走经输,项背几几反汗满”，合现在的大约12g。具体而言，在桂枝汤中加入葛根有三种作用:第一，葛根也有解肌祛风的作用，能辅助桂枝汤解表；第二，葛根能疏通经脉的凝滞，主治项背强几几；第三，葛根能生津液，有滋润经脉、缓解拘急的作用，使津液上潮。

举一个我应用葛根的例子。我以前到门头沟带领学生实习,看过一个女性患者,嘴张不开了,吃东西就很困难，只能吃稀的食物,医院确诊为顺颌关节炎。我一看，她有些口渴、心烦,脉弦长,稍微偏浮。根据中医辨证，病位是在足阳明胃经。“胃足阳明交鼻起，下循鼻外入上齿，还出夹口绕承浆，顾后大迎颊车里”。正是颊车的位置。因此，我用了六钱葛根以疏通经脉，半两石膏以清气分热，又加了三四味其他的药。吃了三付,嘴能张开了,也能吃一些东西了。吃了六付,完全好了,吃东西一点儿不受障碍了。

另外,《伤寒论》记载本方有麻黄，据宋朝林亿等人的校订,认为有麻黄是错误的。因为有汗出，就不能用麻黄。这种看法是正确的。

3.万友生老:本条和31条（太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。）证基本相同，所不同的，只是葛根汤证无汗属太阳表实，桂枝加葛根汤证有汗属太阳表虚。且从汗的有无，可以推知葛根汤证无汗恶风必恶寒，桂枝加葛根汤证汗出只恶风而不恶寒。所以31条除用桂枝汤加葛根外，还加用了麻黄，而14条就只须用桂枝汤加葛根了。这两条和《金匮要略》痉、湿、暍篇所说的“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜萎桂枝汤主之”的刚柔痉证相较也是基本相同的。痉证似有寒、温的区别，属于伤寒范围的痉证，可用上方取效。属于温病范围的痉证，严禁辛温开散，必须按照后世温病学说的原则和方法，详辨卫、气、荣、血，适当选用桑菊饮、银翘散、白虎汤、清荣汤、清宫汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等，才能收效。

注：本文参考《高等中医药院校教学参考丛书·伤寒论》、《李培生伤寒论讲稿》、《刘渡舟伤寒论讲稿》。本