写在前面：第一妇产感谢全国各地的妇产老师们为我们提供精彩病例、与平台各位老师分享。医院主客观条件的差距，病人情况的不同，在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此，在平台上分享的病例只做为个人经验分享，医院和个人情况进行参考，谢谢！

作者：房安琴

单位：河北省邯医院

病例

主诉：

患者女，35岁，主因：孕41+2周第二胎头位无产兆于-05-:00入院。

现病史：

末次月经-07-18，预产期-04-25。孕期平顺，唐筛低风险，四维彩超提示低置胎盘，孕期无出血。现孕41+2周第二胎头位无产兆入院要求引产。

既往史：

既往孕2产1，第一胎足月顺产，无特殊病史，对头孢类抗生素、牛黄类药物过敏。

婚育史

24岁结婚，丈夫体健，孕3产1，自诉年孕6+月因“脐带绕颈”引产一次，之后年人流1次,无大出血及感染史。

入院查体：

心率：次/分血压：/74mmhg，双下肢无水肿。产科情况：宮高32cm，腹围cm，LOA，胎心次/分。PV：经产外阴，宫口未开，颈管未消失，先露头，S-2，胎膜未破。

辅助检查：

B超提示：胎盘下缘距宫颈内口3.3cm。血常规：血红蛋白g/L，血小板×/L。凝血四项：纤维蛋白原4.33g/L，D-二聚体1.89mg/L，余各项正常。

入院诊断：

1.宫内孕41+2周第二胎头位无产兆。

2.低置胎盘。

诊治经过

5月5日

8:00静点催产素引产（林格儿ml＋2.5U催产素）。

14:00出现规律宫缩。

17:00宫口开大3-4cm，人工破膜，羊水III°

17:30患者主诉心慌、胸闷、气短、呼吸困难，自感四肢冰凉。查体：BP/60mmHg,面色发绀，口唇紫绀，双肺未闻及湿罗音。考虑急性羊水栓塞，立即给予吸氧、地塞米松30mg入壶，另建一路液体，罂粟碱30mg入壶，同时给予心电监护。呼吸困难缓解，面色较前好转。

18:10宫口开全，患者面色发黄，表情淡漠，神情恍惚，疲软无力。即刻胎吸助娩一男婴，体重g，阿氏评分8-9-10分。胎盘自娩完整，阴道出血ml，呈凝血块状伴新鲜出血。予保留尿管，尿液清，色淡黄。急查血常规、凝血四项。产后患者自觉不适较前明显减轻，面色苍白，乏力。继续心电监护。

18:45血压/70mmhg，血氧饱和度99，血常规回报：血红蛋白31g/L，血小板40×/L,D-二聚体29.66mg/L，纤维蛋白原1.4g/L，APTT：74.8S。

19:00子宫收缩好，阴道少量出血色鲜红，按压宮底，排除凝血块约ml，并伴有新鲜出血，不多。子宫轮廓清。于双肺底可闻及少量湿罗音，再次复查血常规：血色素52g/L，血小板75×/L。即刻配血，输注冰冻血浆ml，去白悬浮红细胞2U,冷沉淀10U。考虑患者羊水栓塞，继发DIC早期，给予肝素12IU＋5%葡萄糖ml泵点。

20:55凝血四项APTT：40.3S，纤维蛋白原2.41g/L，D-二聚体68.8mg/L，再次复查血常规：血红蛋白95g/L，血小板×/L。持续给予肝素静滴，继续检测凝血四项和血常规。输血过程中发生输血反应，双耳后起皮疹，痒。减慢输血速度，给予苯海拉明2支肌注。后逐渐消失。

23:36凝血四项APTT57g/L，纤维蛋白原2.38，D-二聚体56.33mg/L。尿量明显增多，阴道出血少量。转监护室继续监护治疗。

5月6日

4:00复查血常规：血红蛋白93g/L，血小板×/L，凝血四项APTT：62.4S，纤维蛋白原2.91g/L，D-二聚体28.26mg/L。阴道出血少量，色暗红。

5：30肝素输注完毕。

10:00给予低分子肝素钠4U皮下注射。12小时一次。

10:40复查凝血四项APTT：35.9S，纤维蛋白原3.12g/L，D-二聚体19.61mg/L。

5月7日

患者一般情况好，无特殊不适。转入普通病房。继续肝素治疗。11:00复查凝血四项APTT：35.8S，纤维蛋白原4.61g/L，D-二聚体4.03mg/L。

5月8日

产后3天，无不适，贫血貌，心肺听诊无异常，腹软，子宫收缩好，恶露不多，无味。复查血常规：WBC:8.10×/L，中性细胞70.6%，血红蛋白98g/L，血小板×/L，凝血四项APTT：30.8S，纤维蛋白原4.71g/L，D-二聚体2.11mg/L。

5月9日

患者无不适主诉出院。

5月12日

电话随访患者，一般情况良好，无不适。

检验报告：

总结

这是一例典型的羊水栓塞。在抢救治疗过程中，我们完整的记录了患者血液系统的一系列变化。事后在回顾整个诊疗过程，总结出以下几点经验教训。

1.孕产妇在分娩过程中，特别是破水前后出现突发晕厥、寒战、胸闷、气短，呼吸困难等症状，首先考虑羊水栓塞，立即启动羊水栓塞抢救流程，万不可心存侥幸，延误抢救时机，造成恶性后果。

2.首次给药症状缓解后，仍不可掉以轻心。继续心电监护生命体征，及早行三P实验及DIC相关实验室检查，肝素治疗宜早不宜晚。

3.观察产程人员，一定要掌握破水时机。宫缩过频、过强时要先抑制宫缩再行破水。对于延期妊娠者，羊水内有形成分居多，更要严格按照规程执行。

本例几点体会：

1.本患者是过敏体质，对多种药物过敏。此次延期妊娠，羊水Ⅲ度粪染，破水后30分钟发生突发症状。事后患者自诉呼吸困难，四肢冰冷，有明显的濒死感。在输注血制品时又发生过敏反应。及时给予地塞米松30mg，罂粟碱30mg后患者呼吸困难症状明显缓解，这与羊水栓塞是一种超过敏反应的观点相应证，抗过敏治疗是首选并是重要的必不可少的。

2.通过对本病例的连续的DIC相关指标的监控，可以直观的发现病人凝血系统的演变过程。发病早期，直观出血并不多，血Hb及血小板却极低，与临床表现非常不符，纤维蛋白原极低，D二聚体逐渐升高达正常值的数十倍甚至数百陪。这种情况提示血小板和凝血因子的短期内极度消耗，并很快会进入纤溶期。本病人给予肝素治疗后各项指标逐渐改善，凝血功能逐渐正常，未再出血。

3.本病例行人工破膜时，通过胎心监护可以看出，宫缩过频。如先给予抑制宫缩，再人工破膜有规避风险的可能。这是我们今后必须要注意的。

病例作为临床经验，通过平台分享出来，也希望能够听听全国各地其他妇产科老师的意见或者看法。因此，如果各位老师觉得这个病例在处理上面有什么值得探讨的方面也可以留言提出来，我们会及时反馈给作者，希望能够以「第一妇产」为媒介，促进各位妇产科医生的交流。期待各位的回复。

作者

房安琴排版

CC

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长按







































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