学生：今天由我来和大家一同分享当代著名中医学家，首届国医大师任继学教授的学术思想。任老主要从事中医脑病、心病、肾病的研究，是中医急诊学的开拓者之一，创建了中医急证医学体系，主编我国急诊第一部规划教材《中医急诊学》；专著有《悬壶漫录》、《任继学经验集》等。

主要内容

一：中风病急性期与后遗症期的诊治特点

1.1任老在临床上擅长诊治中风病，在总结前人经验和自己的临床体会，归纳为中风治疗十法:开闭法、固脱法、豁痰法、潜阳法、化瘀法、理气法、填精法、止血法、渗利法、温阳法。对于出血性中风病，主张以“破血化瘀，泄热醒神，豁痰开窍”为法，这是在继承张仲景蓄血之说、叶天士久病入络及唐荣川血证论中“离经之血，虽清血鲜血，亦有瘀血”等论述的基础上，发挥、拓展而形成的创新学说。

1.2任老认为命门是人体内外生理活动重要机能之一。命门具有真阳以化气,气动生火，火蒸肾水，使产生热能，推动五脏六腑，十二经脉之生理活动，从而保证脑髓发挥其神机之作用。所以，对于中风后遗症期的患者非常注重温补肾阳，补肾填精，方用自拟温阳建肢汤加减。

二、喉肾相关疗肾病

关于肾脏病的诊治方面，任老首先以风邪立论，提出了慢肾风的病名，并应用喉肾相关理论系统阐释了该病的诊治。认为感受外邪是喉肾相关的启动因子，经络连属是喉肾相关的物质基础，肾脏体用俱损是喉肾相关的病理结局。提出咽喉不适症状也是慢肾风的辨证要点，创制紫金肾安方为基本处方，以清上沉下、解毒散结、清热利湿。药物组成：金荞麦30g，紫荆皮15g，木蝴蝶15g，郁金10g，土茯苓50g，白茅根g，生蒲黄15g(包煎)，马勃15g。

任继学教授治疗慢肾风用药性质平和，而且注重疾病后期的调养，常选用食疗方如用玉米须、五爪龙等煎水代茶饮，从而治愈疾病，以收全功。

发蒙解惑

阮师：任继学教授对于中风等疾病的治疗颇具心得，值得我们学习借鉴。对于中风病后遗症期患者的治疗上要重视肾之阴阳亏损，注重温补肾阳，补肾填精治法的应用。中风常因风痰瘀阻滞脉络或肝阳上亢迫血妄行，而肾精亏虚是其根本原因，常常出现“闭脱相兼证”。《圣济总录》之地黄饮子通过滋肾阴、补肾阳、化痰开窍，从而治疗下元虚衰，痰浊上泛导致的喑痱证。而喑痱证是中风后遗症所表现出的舌强不能言，足废不能用。我常用此方救治痰泛于上、蒙蔽清窍，肾虚于下、气化无权之上闭下脱的“闭脱相兼证”患者，取得较好效果。

学生：为什么通过滋肾阴、补肾阳可以达到化痰之功呢？

阮师：肾之真阴、真阳乃生命之根本，是元气真火，以蒸化肾水，推动人体水液正常输布。当肾之阴阳不足时，气化功能失常，水液不能正常输布，最终成痰成饮，形成有形之邪。所以，特别是对于中老年人肾阴阳两虚的中风患者，不可一味的使用化痰破瘀之法，后者不仅损伤人体正气，还可使邪气稽留，疾病迁延不愈。当以滋肾阴、补肾阳助化痰行瘀。

学生：原来如此，老师，那《景岳全书》中的金水六君煎大剂量的使用熟地治疗肺肾阴虚，水泛为痰的咳嗽病是不是如出一辙呢？

阮师：是的。此外，对于中风病的辨治，我在年就首先提出“闭脱相兼证”的观点。

闭脱相兼

概述如下：风中脏腑之辨证论治，医书每分闭脱两端，猝然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手固握，大小便闭，肢体强痉，脉弦滑者，乃闭证。阳闭者兼见颜面潮红，呼吸气粗，口臭身热，躁动不安，大便干燥，唇舌红，苔黄腻，脉弦滑而数，系痰热郁阻，风火内闭，治以清肝熄风，辛凉开窍；阴闭者兼见面白唇暗，痰涎壅盛，静而不烦，四肢欠温，舌淡苔白腻，脉沉滑缓，是风夹湿痰，上蒙清窍，治以豁痰熄风，辛温开窍。目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，自汗淋漓，二便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝者，为脱证，乃元气衰微，阴阳离决，治以益气回阳，救阴固脱。然而，每一事物都不是绝对的，临床证情多错综复杂。由于本病多发生于年迈之躯，积损而然，正气自虚，而又有风火、痰热、腑实、瘀血等病理产物，因此，在其病机演变过程中，每出现虚实并存之闭脱相兼证，亦即闭脱之中间状态，并不是非闭即脱，非虚即实。徒以开闭驱邪则真元益耗，专事固脱补虚则实邪鸱张，犯虚虚实实之戒。故而，闭脱相兼证的辨证论治应引起同道的重视。

一、诊断要点

闭脱相兼证的诊断，当从患者之神、息、色、汗、便、舌、脉等诸方面详审之，并与单纯的闭证或脱证作对照。

1、辨神：邪实闭证之神昏而躁动不安，或伴抽搐，目中有神，或白睛红，或瞳孔稍散大等圆，对光反射存在；脱证之神昏较深，目中失神，瞳孔散大，手撒肢厥而软，系元气外脱，多是临终前的表现。而闭脱相兼证则见神昏，眼神呆滞，瞳孔对光反射迟钝，或瞳孔不等大，甚者循衣摸床，撮空理线，乃邪闭清窍，而又肝肾亏虚，清窍失濡之虚实并存状态。

2、辨息：闭证之呼吸气粗，痰涎壅盛，脱证则呼吸微弱欲绝，节律不整，或张口大喘，口吐涎沫，闭脱相兼则呼吸浅促，气息不续，男性腹式呼吸减弱，或张口微喘，紫绀出现，此乃宗气外溢之象，与元气外脱有程度轻重，病位上下之不同。宗气者，抟于胸中，出之喉咙，贯心脉而行呼吸者也。宗气外溢，故可出现呼吸与血脉失常征象。

3、辨色：阳闭之证本当面赤身热，如面青肢厥者，为风火痰热灼阴耗气，肝失濡养而成；阴闭之证色淡白，身微冷，多阳虚于内，如脉微弱，则兼气脱也；本阴闭而突然面红连颈项，两足厥冷，脉微欲脱，乃湿痰内闭，虚阳上僭之象。均属闭脱相兼证。

4、辨汗：闭证无汗，脱证大汗淋漓，若汗出而不至大汗，扪之湿润，多在手足头面或五心，身腹多无，汗愈出而神愈萎，系卫气外脱，未至元气外脱之象，常见于闭脱相兼证。如进一步发展，则周身大汗，或如珠如油，乃元气外脱。若一派闭证之象，而见自汗淋漓，则为邪闭于内，气脱于外，即所谓内闭外脱也。

5、辨便：闭证大小便闭，脱证二便失禁，若大便闭而不通，下之大便稀溏，或便时汗出，愈下神愈萎，病情加重，甚或猝转脱证，此为闭脱相兼证的表现，系中气不足使然。小便闭不仅可见于闭证，亦可见于闭脱相兼证，非邪气之闭阻所致，即肾气不足，膀胱气化失司而成。便血如柏油样者，见于阳闭为热迫血溢，营气外脱；见于阴闭则为中气虚衰，脾不统血，可见于闭脱相兼证。同时，出血可致瘀，且瘀亦可使血不循经而外溢，成瘀脱并见之证。此外，一派闭证表现，而二便自遗，乃邪闭于上，气脱于下；若大小便闭，而目合口张，鼻鼾息微，或张口大喘，则为邪闭于下，气脱于上，均为闭脱相兼证。

6、辨舌：阳闭之证舌质多红赤，苔黄厚腻，或焦黄，甚或焦黑，如舌质红，小有裂纹，苔少花剥，或光如镜面，甚或舌颤，系热灼而阴竭于内，属闭脱相兼证；若舌淡红嫩少苔，或见裂纹，则为气阴两伤。阴闭之证舌淡苔白厚腻，若舌淡胖嫩，苔薄，或苔滑，甚或苔灰黑而润，乃阴盛阳微之象；此外，舌痿震颤者，多为肝肾不足，血虚生风；可见于闭脱相兼证。

7、辨脉：闭证之脉多弦滑有力，为邪实内闭，脱证则微细欲绝，或出现“七怪脉”，系真元衰败；若脉弦滑而按之无力，或节律不齐，或疾促无力，或迟缓无力者，乃宗气外泄，不能维系心脉之故，见于闭脱相兼证。

总之，闭脱相兼证是在闭证基础上，兼有局部的虚脱，如卫气、营气、宗气等外泄，或部分脏腑的虚衰，而未及全身性的真元衰败，阴阳外脱的中间状态，既非纯虚，亦非纯实，而是虚实夹杂，闭脱并存。

二、分型论治

1、阳闭兼脱：既有阳闭的一般表现，又有以上诊断要点的1至2条以上的变化。治以养阴清热，益气固脱，佐以化痰开窍。方用地黄饮子去桂附姜、巴戟等，药用：山萸肉、生地、石斛、麦冬、五味、菖蒲、远志、薄荷、人参、甘草、大枣等。如见呕血、黑便为营气外脱，则用独参汤加犀角地黄汤化裁（舌红绛者），或独参汤加三黄泻心汤（舌红苔黄厚者）。内闭外脱者，用生脉散合增液汤加龙牡、大黄、羚角、郁金等。下闭上脱者，用新加黄龙汤加五味子。上闭下脱者，用自拟连参龙牡汤（川连、黄芩、栀子、竹茹、菖蒲、郁金、连翘、甘草、龙牡、莲子、人参、五味子）。

2、阴闭兼脱：既有阴闭的一般表现，又有以上诊断要点的1至2条以上变化。单纯的阴邪实闭少见，而每兼阳气亏虚。治以豁痰开窍，温阳固脱。实多虚少者，用涤痰汤加附子；虚多实少者，用地黄饮子。若见呕血黑便，用黄土汤加红参等。内闭外脱者，以涤痰汤合参附龙牡汤化裁。下闭上脱者，拟全真一气汤加味，药用红参、麦冬、五味、白术、牛膝、附子、生地、大黄、苁蓉、芝麻、当归等。上闭下脱者，用涤痰汤加附子、故纸、肉蔻、五味等。

3、瘀脱并见：表现为面暗或紫绀，气急不续；肢冷过肘膝，肤潮自汗，瞳神呆滞，或腹大肢肿，或便黑如柏油，舌暗，或见瘀点，瘀斑，脉细涩无力，治以活血化瘀，回阳固脱，方用急救回阳汤加减，药用：附子、红参、干姜、牛膝、赤芍、生地、茜草、丹参、桃红、白术、麦冬、五味、竹茹、甘草等。本证多见于脑栓塞、脑血栓形成，脑出血后脑梗塞，合并心衰肺水肿者，脑—胃肠综合征时亦可出现。

临床上尚有先闭后脱和先脱后闭之次序不同，还有虚多实少与实多虚少之正邪偏颇，用药之配伍与剂量须有所侧重，治法在心、须明辨斟酌。

验案举隅

黄某某，男，57岁，干部，发现高血压2年多，猝然昏仆，右半身不遂1天为主诉入院于89年7月31日，伴呕吐3至4次，系胃内容物，大便不通，小便正常，口干而臭。查：T37.8℃，P68次/分，R20次/分，BP/mmHg，昏睡状态，面色潮红，瞳孔等大等圆，对光反射存在，喉中痰鸣，心率68次/分，偶闻及早搏，颈部抵抗，肌张力增强，腱反射亢进，锥体束征阳性，舌红苔黄，脉弦缓。西医诊断脑溢血，中医辨证为阳闭，给予羚角钩藤汤加大黄（后入）15克，芒硝（兑）、地龙各10克，牛膝20克，石决明30克。日一剂。8月4日上午，病情如故，大便仍不通，行清洁灌肠，灌肠后头面汗出，肤潮，下午出现轻微抽搐，瞳孔左侧3mm，右侧2mm，病情加重，仍予原方案加安宫牛黄丸或牛黄清心丸日2粒。8月6日始出现频繁呃逆，治亦如上法。至8月12日上午仍昏睡状态大便一周不通，给予开塞露通便，便出二次，稀溏量多，周身微汗，夜间出现气促紫绀，心电监护仪示：心率54-68次/分，频发早搏，呈二联律，BP/74mmHg，舌淡嫩苔薄，脉结代，证属痰热内闭，兼宗气卫气外脱，邪少虚多之象，治以益气养阴固脱，佐以化痰开窍，拟地黄饮子化裁：生地、石斛、山萸肉、麦冬、明党参、茯苓各15克，炙甘草10克，朱菖蒲、远志各5克，五味子3克，日一剂，8月14日，神清，BP/mmHg，心律较齐，呼吸平稳，病情好转，化险为夷。

按：本例初起即有宗气不足，而见心律不齐，一派阳闭之象，然脉却不滑数而缓，大剂驱邪攻下之品，又使中气伤于中，故屡下而大便不通，强行通便，致卫气脱于外，故汗出，真阴耗于下，则手足瘛疭，瞳孔不等大，中气虚衰而呃逆。此后又加开窍之药，俾正气益耗，并再次强行通便，致正气愈泄而宗气愈脱，故见汗出及呼吸与心脉变化。方用生脉散加萸肉补敛宗气，参苓草补脾胃，麦地萸肉石斛益肺肾，俾先后天生生不息，化源不竭，佐以菖蒲、远志豁痰开窍，虚实兼顾，闭脱同治，药中肯綮，故收捷效。

事物都是向前发展的，随着闭脱中间状态不断引起人们的重视，相信今后将会有更深刻的辨证论治规律阐明。

方剂选用

学生：在临床上对于中风病的常见方剂应该如何鉴别选用呢？

阮师：对于中风病的诊治，临床上有许多常用方剂诸如：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、镇肝熄风汤、涤痰汤、牵正散、补阳还五汤等等。

安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹是“凉开三宝”，目前临床上都有丸剂，使用也很方便，对各自所主病症热重、风动、痰湿热闭等，当予鉴别选用。1、对于邪热内闭心包所致，表现为高热烦躁，神昏谵语，舌謇肢厥，舌红或绛，脉数有力者，可选用安宫牛黄丸清热解毒，开窍醒神。相对于紫雪丹、至宝丹，安宫牛黄丸最常使用；现代常用本方于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、肝昏迷、急性脑血管病、肺性脑病、颅脑外伤、小儿高热惊厥以及感染或中毒引起的高热神昏等属热闭心包者。

2、在表现高热烦躁，神昏谵语的基础上，如热盛动风表现为惊厥抽搐，可选用紫雪丹加减，以清热解毒，豁痰开窍，加上熄风止痉。

3、在临床上因痰热内闭心包表现为神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌绛苔黄垢腻，脉滑数者，可选用至宝丹化浊开窍，清热解毒。

4、对于肝肾阴虚,肝阳上亢,肝火内动,挟痰火上逆,闭阻心窍所致，证见卒然昏仆,不省人事,口噤牙闭,半身不遂,面赤唇红,肌肤灼热,气粗口臭,躁扰不宁,舌质红,苔黄腻,脉弦滑而数。可选用羚羊角汤加减,以辛凉开窍,平肝熄风、清热化痰。

5、对于头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉，心中烦热，或肢体渐觉不利，口眼渐形蝸斜；甚或眩晕颠仆，昏不知人，脉弦长有力；属于肝肾阴虚，肝风内动者，可选用镇肝熄风汤加减治疗。本方在临床上常用于治疗高血压、脑血栓形成、脑溢血、血管神经性头痛等疾病的治疗。

6、证见卒然昏仆,不省人事,口噤牙闭,肢体瘫痪,面白唇暗,静卧不烦,四肤不温,痰涎壅盛,舌苔白腻,脉沉滑缓。此因恣嗜肥甘，脾失健运，致痰浊素盛，肝风挟痰，上蒙清窍所致。本证多见于肥胖之人，可选用涤痰汤加减，以辛温开窍，豁痰醒神。年事已高，舌质淡嫩，脉沉无力者，乃下元虚衰，痰浊上泛，当予地黄饮子，以滋肾振元，化痰通窍。

7、证见卒然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体瘫痪，舌淡，脉微欲绝。此乃阳气欲脱或真阴虚竭，阴阳衰微，神无所依，心神耗散所致。急以参附汤合生脉散浓煎频频灌之，以益气回阳，扶正固脱。并灸关元、百会、附子饼贴涌泉等回阳救逆。慎不可与服至宝、苏合香丸，否则不救。

8、对于中风后遗症期以半身不遂为主，属于气虚血瘀证者，可选用补阳还五汤加减，通过补其元气，调整气血平衡，而达到解除偏瘫目的；属于风痰阻络者，可予牵正散加味，祛风化痰通络。

此外，要积极运用针灸治疗。

学生：谢谢老师的指导。

闽山学派

文稿：王雅仙

编辑：方艺伟

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