急性肝功能衰竭系由多种原因引起的急性大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器严重功能障碍，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。病情凶险，发病后12～24小时发生黄疸，2～4天后昏迷，并有出血倾向，见于暴发性病毒性肝炎、对乙酰氨基酚中毒、氟烷麻醉中毒、妊娠期急性脂肪肝等，病死率高达80％～90％。本病属中医“急黄”范畴。又称“疫黄”、“瘟黄”。

　　邪在气分：发病急骤，身目发黄，逐渐加深，小便深黄，高热烦渴，面亦气粗，烦躁不安或神昏谵语，恶心呕吐，口干口苦，腹胀胁痛，大便秘结，舌质深红，苔黄腻，脉弦滑数。

　　邪入营血：身热夜甚，身目色黄如金，小便短少，溺色深黄，胁肋胀痛，神昏谵语，嗜睡昏蒙，或震扑抽搐，或衄血、呕血、尿血、便血、肌肤斑疹，或腹胀有水，舌质红绛，苔黄燥，脉弦细数。

　　1．邪在气分

　　[治法]清热解毒，利湿退黄。

　　[方药]茵陈蒿汤(《金匮要略》)加味：主要药物：茵陈蒿、栀子、大黄，可加羚羊角、大青叶、土茯苓、蒲公英、金银花加强清热解毒作用。

　　若邪热炽盛，高热不退，加生石膏、知母清热泻火；邪热内闭心窍、神昏者，调服安宫牛黄丸以开窍醒神。胃气上逆呕逆者，加竹茹、黄连和胃降逆；右胁疼痛者，属湿热蕴结，络脉瘀滞，加柴胡、元胡、郁金以疏肝利胆，化瘀止痛；脘腹胀闷者，为腑气不通，加枳实、厚朴行气通腑。

　　2．邪入营血

　　[治法]清营凉血，解毒救阴。

　　[方药]犀角散(《千金要方》)合犀角地黄汤(《千金要方》)：主要药物：犀角(水牛角代)、黄连、升麻、栀子、茵陈、生地黄、牡丹皮、赤芍。服上方不效者，可改服清瘟败毒饮。若身目发黄，躁扰如狂，渐至昏迷，呼吸气粗，喉间痰鸣，舌红苔黄厚腻，脉滑数，为痰火内扰，治宜清热解毒，涤痰开窍，方用犀羚三汁饮(《重订广温热论》)。

　　1．针刺疗法

　　(1)主穴：①肝俞、胆俞、行间、足三里；②大椎、至阳、医明、内关；③肝俞、脾俞、太冲、阳陵泉。每日选用一组穴，强刺激，不留针。配穴：昏迷：人中、合谷、涌泉、十宣(放血)；烦躁：内关、神门；呃逆：内关、合谷、足三里、膈俞、中脘（可用阿托品0．5毫克作穴位注射)；腹胀：足三里(可于该穴位注射维生素B毫克)，也可用吴茱萸炒热以布包裹热敷脐周。

　　（2）主穴：选人中、十宣、合谷、太冲，配穴用大椎、内关、丰隆、涌泉，强刺激，不留针，用泻法，用于神昏闭证；主穴：素髎、太渊，复溜，配穴用合谷、劳宫、足三里，平补平泻法，并加灸百会、内关、气海，用于神昏脱证。

　　（3）退黄选大椎、肝俞、合谷、内关；止血选血海、水泉；开窍选人中、十宣、百会；清热解毒选曲池、合谷、大椎。手法：用泻法，获得针感，留针10分钟。

　　2.贴敷疗法

　　（1）用茵陈30克，生姜两片，同捣，贴敷胸前，24小时后取掉。

　　（2）石蒜根10克，蓖麻仁3克，共捣如泥，贴敷涌泉穴，外用纱布固定。主治急黄伴有臌胀。

　　（3）用毛茛茎根10～20克，捣烂，贴敷于列缺穴24小时，使局部发生水疱。若水疱过大，可抽干疱内液体。

　　（4）田螺5个、食盐少许，捣烂如泥，贴敷石门穴，久盖纱布，治疗急黄伴呕吐。

　　3．灌肠疗法

　　用大承气汤或牛黄承气汤，浓煎至60毫升，保留灌肠，每6小时一次。

　　4．滴鼻疗法

　　(1)葶苈子10克，大枣15克，金钱草30克，二丑5克，大戟3克，羌活5克，煎汤鼻饲。治急黄伴昏迷。

　　(2)用苦瓜一个，捣烂，布包绞取汁，储瓶备用，每次1～2滴，滴入鼻内。

　　5．酒疗法

　　(1)处方：灯心草根克。用法：灯心草根用酒、水各半，入盛器内煮半日；露一夜，视酒量．分次温服酒汁。主治湿热黄疸。

　　(2)处方：丝瓜根5条，黄酒适量。用法：丝瓜根捣烂，用水一碗煎数沸，去渣，取汁候温，用黄酒兑服。

　　6．搐鼻疗法

　　甜瓜蒂10克，研末搐鼻，每日数次，黄水流尽则愈。

　　7．搽药法

　　茵陈蒿一把，生姜一块，捣烂，擦于胸前、四肢。

　　8．中成药

　　(1)安宫牛黄丸：每次一丸，每日3次。

　　(2)至宝丹：每次一丸，每日3次，口服或鼻饲。

　　(3)甘露消毒丹：每服9克，每日3～4次。

　　(4)黄连上清丸：每次6克，每日3次。

　　(5)牛麝散：由人工牛黄、丁香、石菖蒲各3份，麝香一份，羚羊角粉10份，藏红花7份，以上诸药共研细末而成。每次服0．85克，每日两次(重症患者则每3小时一次)，连服2～5天。

　　(6)神犀丹：适用于热深毒重，神昏谵语者。每次口服9克，每日两次。

　　(7)紫雪丹：适用于四肢抽搐，神昏谵语者。每次口服1～2克，每日两次。

　　(8)苏合香丸：适用于窍闭神昏偏寒者。每次口服一丸，每日两次。

　　(9)玉枢丹：主含麝香、山慈姑、千金子霜、雄黄、大戟、朱砂、五倍子等，功能解毒辟秽。适用于频繁呕吐不止者。

　　9．中药针剂

　　(1)清开灵注射液：80毫升加入5％葡萄糖液毫升内，静脉滴注，每日1～2次。

　　(2)茵栀黄注射液：40～毫升加入5％葡萄糖液毫升内，静脉滴注，每日一次。

　　(3)醒脑静注射液：20毫升加入10％葡萄糖注射液毫升内，静脉滴注，每日1～2次。

　　(4)双黄连粉针剂：3～4．2克加入5％葡萄糖注射液毫升中静脉滴注，每日一次。

　　(5)菖蒲郁金注射液：每毫升含石菖蒲、郁金各2克，常用本药10～20毫升，加入10％葡萄糖溶液毫升中，静脉滴注，每日两次；或用2毫升肌内注射，每日4～6次。

　　(6)清肝注射液：由茵陈、栀子、大黄、郁金、毛冬青等配制而成。常用本药20～40毫升，加入10％葡萄糖溶液毫升中，静脉滴注。

　　(7)清解注射液：由青蒿、鱼腥草、银花藤、板蓝根、蒲公英等配制而成。每次用本药80～毫升，加入10％葡萄糖溶液毫升中，静脉滴注，每日1～2次。

　　（８)复方丹参注射液：40毫升加入5％葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐0毫升中，静脉滴注。亦可用2～4毫升肌内注射，每日3次。

　　（９）川芎嗪注射液：功能活血化瘀，具有抗血小板聚集的作用，并对已聚集的血小板有解聚作用；尚能扩张小动脉，改善微循环和脑血流，产生抗血栓形成和溶血栓的作用。每次40～80毫克，分两次肌内注射，或加入10％葡萄糖溶液～0毫升中静脉滴注，每日一次。

　　10．饮食疗法

　　(1)鸡骨草煲红枣：鸡骨草60克，红枣8枚，水煎代茶饮。适用于阳黄、急黄。

　　(2)溪黄草煲猪肝：溪黄草60克，猪肝50克，水煎服。适用于阳黄、急黄。

　　(3)丹参灵芝煲田鸡：丹参30克，灵芝15克，田鸡(青蛙)克。将田鸡去皮洗净同煲汤，盐调味饮汤食肉。适用于阴黄。

ALF（急性肝衰竭）至今尚无特效的治疗方法。目前仍以综合治疗为主。原则是早期诊断，强化基础支持，针对病因治疗，预防和治疗各种并发症。

一、一般支持治疗

密切监护生命指征、肝功能变化，注意凝血功能异常和肝性脑病的早期表现，注意肺部、口腔和腹腔等感染的发生。高糖、低脂、适当蛋白饮食，酌情补充白蛋白、新鲜血浆或凝血因子、维生素；维持水电解质及酸碱平衡，纠正低血糖、低钠和低钾等；维持循环稳定；绝对卧床休息。

二、病因治疗

药物如对乙酰氨基酚可致ALF，停用一切非必需的药物，采用拮抗剂Ⅳ一乙酰半胱氨酸（NAC）解毒，口服给药首剂mg·kg～，以后4h70mg·kg维持；静脉给药首剂mg·kg快速输注，以后4h50mg·kg维持，或16hmg·kg维持。有条件可尽快进行血液净化和血浆置换，快速降低血药浓度，改善肝功能。

病毒性肝炎所致肝功能衰竭是否应用抗病毒药物治疗存在较多争议。病毒性肝炎中HAV、HBV和HEV最常见，对HAV、HEV，目前尚无有效的特异性治疗。HBV复制活跃的病毒性肝炎肝功能衰竭患儿早期采用有效的抗病毒治疗，如拉米夫啶、阿德福韦等，以阻止HBV复制，继而阻止免疫病理损伤。oH2胸腺素可双向调节T细胞功能，增强抑制肝炎病毒的复制，可作为免疫调节剂使用。IVIG可预防和控制各类感染发生及减少炎症反应，推荐使用。除自身免疫性肝炎，肾上腺糖皮质激素在治疗ALF中可能无效；肝素、胰岛素和胰高血糖素ALF治疗也无效；干扰素在肝功能衰竭时一般不使用。

三、预防感染和抗感染

继发感染是肝功能衰竭仅次于脑水肿的死亡原因之一。肠道内毒素吸收和细菌移位促进内源性感染、自发性腹膜炎、肺炎、脓毒症和泌尿道感染的发生，常见金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌、厌氧菌和白色念珠菌等感染。加强无菌操作，无菌管理各类管道，口服乳果糖、生大黄和庆大霉素/新霉素等以清理肠道，调节肠道菌群，减少院内感染，并促进神经毒性代谢物质排出。一旦存在感染，应根据细菌培养和药物敏感试验选用抗生素。而抗生素预防感染的疗效和抗内毒素治疗尚未得到证实。

四、肝功能保护

甘草甜素等可保肝、降酶和缓解炎症；还原型谷胱甘肽、必需磷脂（易复善）具有抗氧化作用；有报道NAC能稳定ALF患儿的循环功能；输注氨基酸、肌苷、水飞蓟素、维生素和门冬氨酸钾镁等保肝退黄；促肝细胞生长因子能够阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生，早期使用效果较好。

五、出血治疗

由于凝血因子及其抑制物合成不足（如维生素K依赖性因子）、消耗增加，PLT异常，几乎所有病例都有凝血功能障碍。应定期补充新鲜血浆及凝血酶原复合物，维生素K。预防应用新鲜冰冻血浆并不能改善预后。如存在门脉高压性出血，首选生长抑素类药物或垂体后叶素，也可考虑内窥镜下硬化剂注射、套扎治疗和三腔管压迫止血。如系胃十二指肠溃疡出血可应用H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂和硫糖铝治疗。PLT50×10·L者静脉输PLT。如发生DIC，可补充新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原和肝素。

六、中枢神经系统并发症治疗

肝性脑病的治疗为综合疗法，包括积极去除诱因，限制蛋白摄人，调节肠道菌群，促进肠道氨类物质等排出；使用精氨酸、谷氨酰胺和支链氨基酸等降氨药物。如有惊厥发生，可应用小剂量止惊剂。

脑水肿是肝功能衰竭最严重的并发症。控制液体摄人量，常应用甘露醇、袢利尿剂等降颅压，但要注意维持足够的血容量。重症病例可用亚低温辅助治疗。

七、肝肾综合征

ALF的患儿常合并肾功能衰竭，表现为急性肾小管坏死。肝肾综合征治疗的关键在于预防。一旦发生尿毒症、容量超负荷和其他代谢紊乱（酸中毒、高钾血症）的肾功能衰竭，血管活性药物的疗效并不理想。人工肾疗法是标准措施，可使用连续血液透析，持续静脉一静脉血滤等方案，后者可能效果更好。

八、人工支持治疗

ALF需要肝移植时需要等待肝源，人q-）jq：可暂时替代衰竭肝脏部分功能，辅助肝功能的恢复，甚至可能会部分取代肝脏整体器官移植。连续性血液滤过透析与分子吸咐再循环系统是近年先后用于ALF治疗的新型血液净化技术，均能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素、降低颅内压、改善肾功能。成人已经提供了不少经验，但人工肝技术在儿科应用的经验不多，疗效也尚不确定。

九、肝移植

肝脏移植是目前唯一对各种暴发性肝功能衰竭均有效的治疗手段，特别对患儿效果佳，其总体生存率高于其他疗法。需要紧急肝移植的指征：①凝血酶原时间50s;②血清胆红素txmol·L～；③年龄10或40岁；④出现黄疸与肝性脑病间隔时间7d;⑤动脉血酮体比（乙酰乙酸盐/B羟丁酸盐）0.4；⑥血清hHGF水平10ng·L～。肝移植的绝对禁忌证包括不能控制的颅内高压、难治性低血压、脓毒症和成人呼吸窘迫综合征。目前国内外肝移植已成为治疗ALF切实有效的措施。

姚大鹏，一九六零年生，号诗坛一怪，四川大学成人教肓药学专业毕业，现中医药研究员,高级中医师，高级中药师，高级心理咨询师，高级针灸师，中诗论坛新诗研究版编辑，中国流派网诗歌论坛原创版编辑，全球生态诗刊