近期，国家卫生健康委、国家市场监管总局等5个部门联合印发《节约药品资源遏制药品浪费的实施方案》，站在药品全生命周期的角度，从药品生产、临床用药、药品流通、宣传引导、废弃药品管理等方面提出了诸多具体工作措施和要求，直击药品浪费的要害，为全链条、精准遏制浪费指明了方向。近日，本报记者走进医疗机构、药店、社区等，探访遏制药品浪费面临哪些现实难题。

药品包装“变形”难

《实施方案》明确：

针对住院患者采购大包装药品

引导企业按照疗程生产适宜包装的药品

医院门诊一层取药窗口对面，蓝色垃圾桶盖上，放着一个砖头大小的某滴眼液白色包装盒。打开垃圾桶，大大小小的药品盒子占了九成空间以上。取药窗口左手边的药品整理台前，刚刚取完药的李阿姨正在忙活，把背包装满药品后，又从随身小包里掏出布口袋，很快也将布口袋塞满了。

李阿姨和老伴都患有高血压、糖尿病，老伴前两年还因为心脏问题动了手术，医院取药都跟进货一样。“有的药一盒里没几片，每次得取好多盒药。”李阿姨说，“不把药盒拆开扔掉，背包里根本塞不下。”

这样的场景和患者感受，从某种程度上折射出药品包装不适宜、资源浪费的一角。清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心主任沈群红介绍，长期以来，受多种因素的影响，我国药品生产、销售和使用环节都以小包装模式为主。

药品小包装不仅给长期用药的门诊慢性病患者造成困扰，更给住院患者药品调配带来麻烦。医院要根据住院患者单剂量或日剂量调配药品，由于药品往往是小包装，医院基本是先拆包装再重新分装。这个过程既消耗了人力，也浪费了资源，还产生了大量垃圾。

“医院每天拆出来的包装能堆成小山。大部分药盒拆完是完好的，如果被做假药的人收集后利用，后果严重。为避免这些包装被再次利用，需要进行破坏性处理，这又增加了药师的工作量。而且，医院分装单剂量包装是有成本的，这部分钱没有项目对应，不能收费，医院无法实现住院患者单剂量包装的原因。”为此，医院药学部主任药师、医院协会药事专业委员会主任委员甄健存一直呼吁遏制资源浪费，倡导使用药品大包装。

实际上，国家卫生健康委一直在推进药品大包装在医疗机构的使用，鼓励医疗机构立足于满足住院患者需求，采购大包装药品。“但是，医院很难找到这样的厂家。”甄健存说，“本以为药品集采能引导企业变更包装规格，然而并没有。”

原因何在？沈群红指出：“对于生产企业来说，在没有看到非常明确的强制性政策规定，或是被非常强大的市场因素驱动时，改变药品包装的意愿不会太强。”

“只有用好刚性约束和激励杠杆，才能真正改变现状，否则还是隔靴搔痒。”甄健存说，医保部门有责任将钱花在刀刃上，也要有引导企业进行大包装、合理剂量生产的激励抓手。在进行药品集采时，医保部门应有意识地将包装规格作为条件向企业提出来。另外，药监部门在审批和政策引导上，要加强对药品包装规范性的要求，如患者需要常年用的慢性病药品可以按疗程进行包装。

“目前，我国药品品规较多，药品剂型和外包装等方面存在的差异增加了后期销售、使用以及质量管理等环节的成本。”在沈群红看来，逐渐实现药品适宜包装的核心，是提高药品生产及包装的标准化程度，并适当减少不必要的品规差异，而这需要国家层面药物治疗临床路径和指南的引导。

规范药品销售行为难

《实施方案》明确：

不得买药品赠药品

药品网络销售应当遵守相关规章规范

“欢喜闹元宵！消费满68元立返15元”“多买多赠，多买多返”“充值换好礼”……2月24日（农历正月十五），记者探访多家零售药店发现，药品节日促销活动屡见不鲜。某品牌连锁药店店长、执业药师刘女士向记者透露，近年来，零售药店竞相在“双十一”“”等购物热潮中打价格战、促销战。

买药赠药、购药赠礼、捆绑销售等售药乱象的背后，是零售药店的经营困境。“药店客源主要是周边社区的慢性病患者，但如果只销售高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病药品，利润微乎其微，难以维持药店生存，因而药店纷纷推销各类产品。”一名从业4年的国营药店店员对记者说。

药店的困境体现在更多方面。中国中药协会合理用药专业委员会常务副主任委员康震表示，处方药调剂业务难以形成，药师服务费用缺乏支撑，只能依靠店员多卖药才能获得更高收益，这也会引发过度销售而导致的药品资源浪费。

记者在采访中了解到，刘女士的工资薪酬基本由4个部分组成，即基础工资、职级工资、执业药师补贴和毛利润提成。去年“双十一”大促销期间，其收入较平常月份多了很多。相比执业药师，药店普通店员多卖药的经济驱动力更强，其薪酬和绩效几乎完全来自售药提成。

“更大的困境是，网络售药平台的迅猛发展给实体药店带来巨大冲击。”康震说。国家药品监督管理局器械监管司去年7月公开的数据显示，全国医药网络销售规模从年的16亿元增长至年的亿元，市场规模增长迅速。

方便、快捷、选择种类多，网络售药受到消费者青睐的原因显而易见，但线上违规售药等乱象也已经浮出水面。去年至今，有着“急救神药”之称的安宫牛黄丸备受